专家访谈 | 刁德昌主任医师：右半结肠癌外科治疗的临床研究与方向

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润医知道-华菁学苑“专家访谈”专栏，邀请肿瘤领域专家分享临床研究的独到见解，促进肿瘤领域的科研交流。第2期特邀中山大学附属第六医院的刁德昌主任医师担任访谈嘉宾，介绍团队在右半淋巴清扫方面取得的重大成果，阐述未来的研究规划，并为青年医生开展临床研究分享宝贵的经验。

Part.

01

主要研究成果介绍

您和团队创立了动脉导向淋巴清扫右半结肠癌根治术，并围绕该领域做了一系列重要研究，能否分享下主要研究成果？

我们在右半结肠癌的淋巴清扫方面主要取得了三项成果：

第一，我们通过系列研究，揭示了右半结肠癌的淋巴引流规律： 右半结肠癌可以跨过肠系膜上静脉回流到肠系膜上动脉，所以手术需要清扫肠系膜上动脉周围淋巴结。

第二，安全性研究问题。手术从静脉做到动脉，必然会扩大范围，增加神经损伤、血管损伤的风险。所以我们建立了一个神经鞘外清扫的标准，鞘外清扫不仅能保证功能，不损伤神经，同时能做到淋巴结的标准廓清。 我们还对肠系膜血管的变异问题、变异规律做了大样本的研究，对于肠系膜上动脉导向淋巴清扫的手术，对血管变异进行了外科学分型， 样本量超过1000例 ，已经准备发表。

第三，我们通过对全国多中心数据进行分析，得出结论，Ⅲ期进展结肠癌患者能够从肠系膜上动脉淋巴清扫中获益。

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02

研究突破背后的故事

当时是在什么样的背景和契机下产生这个新技术的想法？

做这项研究的主要想法来自于1995年日本一位学者的研究。该研究者发现，结直肠癌都做标准清扫的情况下，右半结肠肿瘤的效果最差。他当时就想，是不是右半结肠的清扫跟其它部位肿瘤不一样，应该做更大范围清扫才足够呢？

而当时日本另一项研究认为，右半结肠的淋巴转移规律与其它部位肿瘤不同： 右半结肠的淋巴管道达不到肠系膜上动脉，需要肠系膜上静脉来回流。该研究者认为，右半结肠没必要按动脉清扫。当时很多专家共识、实操规范都认为右半结肠的清扫到外壳干、到肠系膜上静脉就可以了。

但是，各种临床指南和研究显示，无论右半结肠肿瘤、左半结肠肿瘤，还是胃癌，按动脉清扫才合理，才符合淋巴转移规律。这就存在理论与现实的矛盾，围绕这一问题产生了很多悬而未决的争议。所以，我们就想从理论上搞清楚，右半结肠肿瘤需不需要做肠系膜上动脉旁的淋巴清扫，即所谓的D3清扫。

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03

对未来研究的规划

在结直肠癌外科治疗研究领域，您和团队接下来有什么规划？

基于上述研究成果，我们正在启动两项重大研究：

第一，开展动脉导向淋巴清扫的右半结肠癌根治术的全国多中心临床研究。既往研究提示，进展期右半结肠癌患者可以从动脉导向淋巴清扫中获益。但是，由于样本量少，且是回顾性研究，所以说服力不够强。接下来，我们将联合全国20多家大型医院，启动进展期右半结肠癌肠系膜上动脉淋巴清扫的Ⅲ期临床试验，以揭示这种扩大的动脉清扫能否改善中晚期/进展期右半结肠癌患者的预后。

第二， 众所周知，结肠癌手术面临的争论，除了淋巴清扫范围，还有手术层面之争，目前纷繁复杂。三大筋膜解剖学说（日本篠原尚的“膜的解剖”学说，英国爱尔兰的Coffey教授的“系膜解剖”学说，以及中国龚建平教授的“膜解剖”学说）都不能有效地解答这一问题。

我们前期已经从胚胎层面，对手术的间隙、筋膜进行求原，进行系统研究。 后续还将进一步探讨整个结直肠手术层面筋膜间隙的整理构象和胚胎学求原，对未来手术的精准入路、操作及手术方式的革新提供依据和参考。

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04

中西医结合治疗结直肠癌的探索

多学科联合治疗是肿瘤领域的热门主题，中西医结合是近年来的热点，您和团队是否有相关的探索？在开展此类研究时有哪些注意事项？

结直肠癌手术后的复发问题，仍是外科医生一直努力攻克的方向。目前术后的辅助化疗或免疫治疗，都是重要的治疗方法，但是不要忘记我们的祖国医学。中医中药能否对结直肠癌术后复发起到抑制作用，能否对术后辅助化疗起到减毒增效的效果？近些年越来越多的专家开始关注这些问题，我们也做了一些研究。

目前我们的数据提示，中医中药在胃肠肿瘤术后防复发、辅助化疗方面有一定作用，机制包括减毒和增效两方面。研究数据显示，中医中药能够增加化疗期间患者的免疫细胞，特别是CD4+、CD8+T细胞的活性，这可能会带来生存的改善。

但是，目前仍缺乏高质量的中医中药临床研究数据，原因在于中医体系和西医体系是两个完全不同的体系。因此在研究方法上应该有所区别，按照目前的西医方法去研究中医中药不是很恰当。

中医的精髓在于辨证论治，所以我们在入组患者做研究时，要对患者进行辨证论治。例如，肠癌是湿热瘀阻，还是脾虚痰湿，这是两个不同的证型，用到的治疗方案是不一样的。在进行临床研究的时候，一定要辩证施治，而不是全部按同一标准实施方案，否则会导致患者入组偏倚，可能得不到理想的结果。

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05

寄语青年研究者

对于站在职业生涯起点的青年医生和研究者，您有哪些宝贵的经验或建议可以分享？

第一，我们作为医学生/医生，不要忘记根本，我们的职业是医生，首先要有扎实的临床技能，要先把医生做好，把病看好，把手术做好，这是我们的生存之本、立足之本、执业之本。有一些年轻医生，天天想做试验、做科研，看病不会看，手术不会做，这就忘了本，所以首先不能忘本。

第二，作为现代的外科医生，作为大学附属医院的医生，作为高等院校的医生，我们在做好外科医生的基础上，还需要去做研究。临床研究和基础研究是推动医学发展最重要的动力跟基础。如果我们只是在重复前人的工作，医学怎么进步呢？

如何开展临床研究？我觉得作为临床医生，需要以临床问题为导向。我们不是为了做试验而试验，这样就偏离了轨道。例如，我们发现右半结肠癌存在问题，为解决这一问题才去做研究，进而改变了手术策略、专家共识和常规治疗，这样医学才能进步。

要始终牢记两点：不要忘本，同时在这个基础上去探索新的问题，不断推动医学进步，才是我们现代外科人所要做的工作。

访谈专家

刁德昌 主任医师

刁德昌，中山大学附属第六医院胃肠外科主任医师、二级正高、博士生导师，广州市临床高新与重大技术项目首席专家。全国青年岗位能手，广东省“千百十人才工程”培养对象，岭南名医，获得2016-2017年全国结直肠手术竞技大赛十冠，被评为2017年中国临床肿瘤学会“最具潜力青年肿瘤医生”。兼任贵州省肿瘤医院客座教授，肇庆市第一人民医院普外科柔性引进人才等。担任《中华胃肠外科杂志》《中华结直肠疾病杂志电子版》《中国全科医学》《结直肠肛门外科》等杂志审稿专家。

学术兼职：

广东省精准医学应用学会胃肠肿瘤中西结合专委会主委

中国医师协会结直肠肿瘤腔镜治疗组副组长

世界中医药联合会整合肿瘤分会副会长

美国胃肠内镜外科医师学会委员（SAGES）

中国医院协会应用技术委员会MDT胃肠肿瘤组副组长

广东省医师协会结直肠外科专委会副主委

广东省医学会加速康复外科分会副主任委员

广东省医学会外科分会结直肠外科学组副组长

广东省医师协会结直肠外科青年委员会副主委

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